A.PERSONIL

1. Kepala Dusun

a. Nama : Romli
b. Pangkat/Golongan : -
c. NIP : -
d. Pendidikan Terakhir : SLTA
e. Pelatihan yang Diikuti :
1 ...
2 ...
3 ...
d. Jenis Kelamin : Laki-Laki

2 Sekertaris Desa

a. Nama : Suhara
b. Pangkat/Golongan : -
c. NIP : -
d. Pendidikan Terakhir : SLTA
e. Pelatihan yang Diikuti :
1 ...
2 ...
3 ...
d. Jenis Kelamin : Laki-Laki

3 Ketua BPD

a. Nama : Suhaya Harjasaputra
b. Pangkat/Golongan : -
c. NIP : -
d. Pendidikan Terakhir : SLTA
e. Pelatihan yang Diikuti :
1 ...
2 ...
3 ...
d. Jenis Kelamin : Laki-Laki

B. Data Umum

1. Tipologi Desa/Kelurahan : .....

2. Klasifikasi Desa/Kelurahan : .....

3. Kategori Desa/Kelurahan : .....

4. Komoditas Unggulan Berdasarkan Luas Tanam : .....

5. Komoditas Unggulan Berdasarkan Nilai Ekonomi : .....

6. Luas Wilayah : ..... Ha

a. Luas Sawah : ..... Ha
b. Luas ladang : ..... Ha
c. Luas perkebunan : ..... Ha
d. Luas Perternakan : - Ha
e. Hutan : ..... Ha
f. Waduk/Danau/situ : - Ha
g. Lahan Lainnya : ..... Ha

7. Jumlah Sertifikat Tanah/Luas Tanah : ..... BH / ..... Ha

8. Luas Tanah Kas Desa : ..... Ha

9. Orbitasi(Jarak dari Pusat Pemerintahan ) :

a. Jarak Dari Pusat Pemerintahan Kecamatan : ..... KM
b. Jarak Dari Pusat Pemerintahan kota : ..... KM
a. Jarak Dari Kota/Ibukota Kabupaten : ..... KM
b. Jarak Dari Ibukota Provinsi :.....KM

10. Jumlah Kepala keluarga : ..... KK

a. Kelurga Prasejahtera : ..... KK
b. Kelurga Sejahtera I : ..... KK
c. Kelurga Sejahtera II : ..... KK
d. Kelurga Sejahtera III : ..... KK
e. Kelurga Sejahtera III Plus : ..... KK

11. Jumlah Penduduk : ..... Jiwa

a. Laki-Laki : ..... Jiwa
b. Perempuan : ..... Jiwa
c. Usia 0 - 17 : ..... Jiwa
d. Usia 18 - 56 : ..... Jiwa
e. Usia 56 ke atas : ..... Jiwa

12. Pekerjaan / mata Pencaharian

a. Karyawan : 21 Orang
a.1 Pegawai Negri sipil(PNS) : ..... Orang
a.2 TNI/Polri : ..... Orang
a.3 Swasta : ..... Orang
b. Wiraswasta/Pedagang : ..... Orang
c. Petani : ..... Orang
d. Buruh Tani : ..... Orang
e. Nelayan : ..... Orang
f. Peternak : ..... Orang
g. Jasa : ..... Orang
h. Pengrajin : ..... Orang
i. Pekerja seni : ..... Orang
j. Pensiunan : ..... Orang
k. Buruh Tani : ..... Orang
l. Tidak Bekerja/Penganggur : ..... Orang

13. Rasio Pendidikan Dan Kesehatan

a. Rasio Murid Dan Guru
a.1 Taman Kanak-Kanak : ......
a.2 Sekolah desar/Sederajat : ......
a.3 SMP/Sederajat : ......
a.4 SMA/Sederajat : ......
a.5 Akademi : ......
a.6 Sarjana : ......
a.7 Pasca Sarjana : ......
b. Rasio Penduduk Dan Tena Kesehatan
b.1 Dokter Umum : ......
b.2 Dokter Spesialis : ......
b.3 Bidan/Dukun Bayi Terlatih : ..... Orang
b.4 Mantri Kesehatan : ..... Orang
b.5 Perawat : ..... Orang
14. Tingkat Pendidikan Masyarakat
a. Lulusan Pendidikan Umum : ..... Orang
a.1 Taman Kanak-Kanak : ..... Orang
a.2 Sekolah Dasar/Sederajat : ..... Orang
a.3 SMP/Sederajat : ..... Orang
a.4 SMA/Sederajat : ..... Orang
a.5 Akademis/D1-D3 : ..... Orang
a.6 Sarjana S1 : ..... Orang
a.7 Sarjana S2 : ..... Orang
a.8 Sarjana S3 : - Orang
b. Lulusan Pendidikan Khusus : - Orang
b.1 Pondok Pesantren : ..... Orang
b.2 Pendidikan Keagamaan : ..... Orang
b.3 Sekolah Luar Biasa : ..... Orang
b.4 Khusus Keterampilan : ..... Orang
c. Tidak Lulus/Tidak Bersekolah : ..... Orang
c.1 Tidak Lulus : ..... Orang
c.2 Tidak Bersekolah : ..... Orang
15. Sarana Dan Prasarana
a.Kantor Desa : .....
b.Prasana Dan Kesehatan
b.1 Puskesmas : - Buah
b.1 Puskesmas Pembantu : ..... Buah
b.1 Poskesdes : - Buah
b.1 Posyandu Dan Polindes : ..... Buah
c.Prasana Pendidikan
c.1 Perpustakaan Desa : ..... Buah
c.2 Gedung Sekolan Paud : ..... Buah
c.3 Gedung Sekolah TK : ..... Buah
c.4 Gedung Sekolah SD : ..... Buah
c.5 Gedung Sekolah SMP : ..... Buah
c.6 Gedung Sekolah SMA : - Buah
c.7 Gedung Perguruan Tinggi : - Buah
d.Prasana Ibadah
d.1 Mesjid : ..... Buah
d.2 Mushola : ..... Buah
d.3 Gereja : - Buah
d.4 Pura : - Buah
d.5 Vihara : - Buah
d.6 Klenteng : - Buah
e.Prasana Umum
e.1 Olah Raga : ..... Buah
e.2 Kesenian dan Budaya : ..... Buah
e.3 Balai Pertemuan : ..... Buah
e.4 SumurDesa : - Buah
e.5 Pasar Desa : - Buah
e.6 Lainnya : - Buah
f.Prasana Transpotasi
f.1 Jalan Desa(Aspal/Beton) : ..... KM
f.2 Jalan Kabupaten(Aspal/Beton) : ..... KM
f.3 Jalan Provinsi(Aspal/Beton) : - KM
f.4 Jalan Nasional(Aspal/Beton) : - KM
f.5 Tambatan Perahu : ..... Buah
f.6 Perahu Motor : ..... Buah
f.7 Lapangan Terbang : - Buah
f.8 Jembatan Besi : - Buah
g.Prasana Air Bersih
g.1 Hidran Umum : - Buah
g.2 Penampung Air Hujan : - Buah
g.3 PAMSIMAS : - Buah
g.4 Pengolahan Air Bersih : - Buah
g.5 Sumur Gali : ..... Buah
g.6 Sumur Pompa : ..... Buah
g.7 Tangki Air Bersih : ..... Buah
h.Prasana Santai Dan Irigasi
h.1 MCK Umum : ..... Buah
h.2 Jamban Keluarga : ..... Buah
h.3 Saluran Drainase : ..... Meter
h.4 Pintu Air : ..... Buah
h.5 saluran Irigasi : ..... Meter
C.KEUANGAN
1. Pendapatan Desa/Kelurahan : Rp.........
a. Pandapatan Asli Desa/Kelurahan : Rp........
a.1 Pungutan Retribusi : Rp .....
a.2 Hasil Usaha Bumdes : Rp -
a.3 Hibah Swadaya : Rp -
a.4 Pendapatan Lainnya : Rp -
b. Bantuan Yang Diterima Desa/Kelurahan : Rp........
b.1 Pemerintah : Rp .....
b.2 Provinsi : Rp .....
b.3 Kabupaten/Kota : Rp .....
c. Bantuan Yang Tidak Mengikat : Rp........
d. SILPA/SIKPA : Rp .....
e. Dana Cadangan : Rp .......
2. Belanja Desa/Kelurahan : Rp .....
a. Belanja Rutin : Rp .....
a. Belanja Tidak Rutin : Rp .....
D. KELEMBAGAAN
1. LPM ( Lembaga Pemberdayaan Masyarakat )atau Sebutan lain
a. Pengurus : ..... Orang
b. Anggota : ..... Orang
c. Jumlah Kegiatan Pertahun : ..... Kegiatan
d. Jumlah Dena Yang Dikelola : .....Rupiah
2. Lembaga Adat
a. Pemangku adat :..... Orang
b. Kepengurusan adat :..... Orang
c. Simbol adat :..... Orang
d. Kegiatan adat :..... Orang
3. TP PKK
a. Jumlah Pengurus : ..... Orang
b. Jumlah Anggota : ..... Orang
c. Jumlah Kegiatan Pertahun : ..... Kegiatan
d. Jumlah Buku Administrasi Yang Dikelola : ..... Buah
a. Jumlah Dana Yang dikelola : ..... Rupiah
4. BUMDES
a. Jumlah/Jenis Bumdes : .....Buah
b. Jumlah Modal Dasar Bumdes : ..... Rupiah
c. Jumlah Keuangan Yang Dikelola Bumdes : ..... Rupiah
5. Karang Taruna
a. Jenis Kagiatan : ..... Jenis
b. Jumlah Pengurus : ..... Orang
c. Jumlah Anggota : .....Orang
6. RT/RW
a. Jumlah RW : ..... RW
b. Jumlah RT : ..... RT
c. Jumlah Bantuan Yang Diterima RW Dalam sebulan : ..... Rupiah
d. Jumlah Bantuan Yang Diterima RT Dalam sebulan : ..... Rupiah
7. Lembaga Kemasyarakatan Lainnya : ......Lembaga
E. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
1. Jumlah Anggota Linmas : ..... Orang
2. Jumlah Pos Kamling : ..... Buah
3. Jumlah Operasi Penertiban : ....Kali
4. Jumlah Kejadian Kriminal
a. Pencurian dan Perampokan : ..... Kasus
b. Perkosaan : .... Kasusi
c. Pembunuhan : .... Kasus
d. Penipuan : .... Kasus
e. Perkelahian Massal : .... Kasus
f. Narkotika Dan Obat Terlarang : .... Kasus
F. LINGKUNGAN HIDUP
1. Wabah Penyakit Menular : .....Kasus
2. Jumlah Pos Bencana Alam : .....Buah
3. Tim Tanggap Dan siaga Bencana (TAGANA) : 1 Tim
4. Jumlah Kejadian Bencana
a. Gempa Bumi : .....Kali
b. Tsunami : ..... Kali
c. Banjir Bandang : .....Kali
d. Kebakaran Hutan : .....Kali
5. Jumlah Lokasi Pencemaran Tanah : .....Lokasi
6. Jumlah Pembalakan Liar : .....Kasus
7. Jumlah Pos Hutan Lindung : .....Buah